Il (elle) a encore fait une erreur !

Quelle est votre première réaction lorsque :

• Vous recevez une réclamation d’un client ?
• On vous informe qu’il y a un produit défectueux dans votre entrepôt ?
• Vous découvrez que le contrat établi pour ce nouveau client comporte une anomalie ?

Si vous n’êtes pas un extraterrestre, votre première réaction sera certainement de chercher QUI a commis l’erreur. Et vous aurez peut-être raison de le faire. Tout dépend de ce que vous recherchez : un coupable ou une cause ?

Chercher le coupable

Lorsqu’un accident ou un incident se produit, nous cherchons naturellement QUI a commis une erreur. Nous le faisons en général pour identifier « le coupable », celui qui a commis une faute. Dans les entreprises, j’entends sans arrêt des salariés ou des dirigeants parler de personnes « peu consciencieuse », « pas sérieuses », « qui s’en fichent ». C’est ainsi qu’on décrit les personnes qui font des erreurs. Et pourtant,…

95% des erreurs proviennent d’une organisation déficiente

Voici une histoire à laquelle j’ai assisté.

Emilie est opératrice dans une usine de saumon fumé. Elle est en général affectée au poste de pesée, en sortie de ligne de tranchage. Une peseuse automatique contrôle toutes les plaquettes de saumon avant leur transfert à la mise sous film. Si la plaquette ne fait pas le bon poids, la peseuse l’éjecte. La barquette défectueuse arrive sur une petite table. Emilie corrige le poids et remet la barquette sur la ligne, avant la peseuse.
Mais voici qu’un évènement inattendu se produit : la peseuse éjecte maintenant plus de 50% des barquettes.
Emilie fait des piles et tente d’attirer l’attention d’une collègue ou de la chef d’équipe.
Les piles sont de plus en plus hautes, mais il n’y a pas le temps pour corriger le poids. Les autres opératrices de son équipe ne semblent pas voir Emilie.
Les piles sont tellement hautes qu’elles vont tomber. Il n’y a plus de place sur la table pour faire une autre pile. Que faire ?
Emilie prend une décision : elle prend une pile et la défait en remettant toutes les plaquettes sur le tapis, en sortie de peseuse. Elle a réussi à éviter le pire : aucune tranche de saumon n’est allé au sol.

Evidemment, un observateur extérieur se rend bien compte que la décision prise n’est pas optimale pour l’entreprise. Il eut sans doute été préférable d’appuyer sur le bouton d’arrêt d’urgence de la ligne. Ça aurait obligé le reste de l’équipe à prendre le problème en compte.

La meilleure solution du point de vue d’Emilie n’est pas celle qui convient le mieux à son entreprise. C’est là que le bât blesse, il aurait fallu que l’opératrice prenne la bonne décision. Alors c’est de sa faute ou pas ?

Plutôt que de juger Emilie, jugeons le système

Lorsque j’ai raconté la situation au directeur de l’usine (évidemment en omettant toute indication permettant d’identifier Emilie), que croyez-vous qu’il s’est passé ? Le directeur a demandé « qui a fait ça ? ». Je lui ai répondu qu’il ferait mieux de se demander « comment pouvons-nous laisser se produire un tel incident ? ». Emilie a réagi avec les éléments dont elle disposait, sans aucune aide extérieure. On doit donc se poser toutes sortes de questions :

• Pourquoi une opératrice ne peut pas facilement attirer l’attention de la chef d’équipe ?
• Pourquoi la peseuse a-t-elle éjecté tant de plaquettes ?
• Pourquoi la table à plaquettes défectueuse est-elle si petite ?
• Quelle est le standard (la réaction prévue et organisée) lorsqu’un trop grand nombre de produits sont éjectés ?
• Etc.

Résolvons les problèmes plutôt que de chercher des coupables.

Il faut donc rechercher les causes du problème plutôt qu’un coupable.

Lorsqu’on a identifié des causes, on peut chercher à les éliminer. Si il y a bien une erreur humaine (ce qui n’est pas le cas, me semble-t-il, dans l’histoire d’Emilie), on cherchera comment éviter les erreurs.

Un moyen d’éviter les erreurs, c’est le « poka yoké » (dispositif anti-erreur). Nous en parlerons dans un prochain article.

Avez-vous d’autres exemples où la « faute » d’une personne est en fait celle d’une équipe ou d’une organisation ? .