Nous avons parlé récemment* du fait que 95% des erreurs humaines proviennent d’une organisation déficiente.

Un moyen de réduire le risque d’erreur est l’utilisation de dispositifs anti-erreur, communément appelés « poka Yoké », parfois « détrompeurs ». Leur rôle est d’empêcher les processus de produire des erreurs. Vous noterez qu’on ne dit pas « empêcher les gens de faire des erreurs »…

Quelques exemples de « Poka Yoké »

Dans notre vie quotidienne :

dans les stations-service, le système qui arrête automatiquement une pompe à essence lorsque le niveau atteint le haut du réservoir.

En agro-alimentaire :

Un dispositif rendant impossible de démarrer le mélangeur si la spatule utilisée n’est pas reposée sur son crochet. Il s’agit de prévenir le risque que la spatule soit oubliée dans le mélangeur.

Dans des bureaux :

Le logiciel interdit de continuer si on n’a pas mis le bon nombre de chiffres dans la case « numéro de téléphone »

Dans d’autres  usines :

Un capteur qui arrête une machine si quelqu’un approche sa main.

Ces exemples montrent bien que nous utilisons régulièrement des Poka Yoké . Un Poka Yoké, ou détrompeur, permet de prévenir les erreurs mais aussi d’arrêter le processus en cas de non utilisation (du Poka Yoké).

Mais ces exemples montrent bien aussi que les Poka Yoké mal utilisés peuvent être des sources d’irritation ou de perte de temps. Les capteurs de sécurité sont indispensables mais peuvent rendre très difficile la maintenance ou le nettoyage d’une machine. Les dispositifs anti-erreur d’un logiciel peuvent rendre impossible leur utilisation lorsque des cas non prévus se présentent (par exemple, vous n’avez pas le numéro de téléphone de votre interlocuteur, vous ne pouvez mettre que zéro chiffres). Les Poka Yoké doivent donc être bien conçus, idéalement en collaboration avec leurs utilisateurs. 

Contrôler ou prévenir ?

Il ne faut pas confondre les contrôles, les « Poka Yoké » et les aides à la réalisation :

  • Les contrôles (auto-contrôle compris) permettent de voir qu’il y a un problème ;
  • Le Poka Yoké permet d’empêcher son apparition ;
  • Les aides à la réalisation facilitent un travail sans erreur .

Exemple à un poste de découpe de tissu :

POKA YOKE ou dispositif anti-erreur ou détrompeur

  • On contrôle que la découpe est nette et sur toute l’épaisseur ;
  • Le Poka Yoké bloque le fonctionnement des ciseaux électriques s’il n’y a pas eu préalablement contact entre le gabarit et les ergots de la table ;
  • Les trous sur chaque pièce de tissu sont des aides au positionnement juste.

Prévoir des dispositifs anti-erreur, c’est avantageux pour tous

L’objectif dans tout processus est de « faire bien du premier coup ». Le Poka Yoké est un atout pour ça.

Avantage n°1 :

Un processus dans lequel tous (humains comme machines) font bien du premier coup est plus rentable et plus agréable :

  • Plus rentable car on ne perd pas de temps à corriger des anomalies ;
  • Plus agréable car chacun a moins peur de faire une erreur ou d’en laisser passer une.

Avantage n°2 :

Evidemment, la qualité est également améliorée puisqu’on réduit le risque de livrer un produit non conforme aux clients (internes et externes).

Avantage n°3 :

Les cerveaux de tous peuvent se mobiliser sur l’amélioration au lieu de dépenser de l’énergie à éviter les erreurs.

Comment faire concrètement ?

« Une seule règle : Ne pas compliquer inutilement les choses : faire simple ! »

Etape 1 : explorer les causes

Lorsqu’un problème survient, en explorer les causes. Il est nécessaire d’aller au-delà du classique « X s’est trompé » et de se demander comme le système permet de se tromper.

Exemple : Nous avons des produits finis avec des bouts de spatule dedans. Ils doivent être détruits. La spatule est restée dans le mélangeur lorsque X l’a fermé puis mis en route.

Etape 2 : comment empêcher le passage à la tâche suivante ?

Se demander comment on aurait pu rendre impossible l’action suivante si l’erreur s’est produite. L’action suivante peut être une tâche d’un opérateur ou d’une machine. Ça peut aussi être la livraison à l’étape suivante ou au client final.

Exemple : on pourrait interdire le démarrage du broyeur (ou sa fermeture) si la spatule n’est pas placée à un endroit précis à l’extérieur du mélangeur.

Etape 3 : tester des solutions possibles

Concevoir des prototypes interdisant le passage à l’étape suivante en cas d’erreur. Les tester avec les opérateurs concernés. Choisir le système offrant soit la meilleure réduction de risque, soit le meilleur coût, soit la plus grande flexibilité. Le critère de choix dépend de chaque cas.

Exemple : tester deux  prototypes :

  • L’un rendant impossible la fermeture du mélangeur si la spatule n’est pas à l’extérieur (par exemple la spatule sert aussi de goupille sur le système de fermeture)
  • L’autre interdisant le démarrage du mélangeur si la spatule n’est pas accrochée à un contacteur qu’elle déclenche avec son poids.

Etape 4 : finaliser et vérifier

Finaliser le dispositif choisi. Planifier la vérification du bon fonctionnement du Poka Yoké.

Exemple : nous avons mis en place un contacteur qui interdit le démarrage du mélangeur si la spatule n’est pas accrochée à un support qui actionne le contact.Chaque semaine, nous vérifions que le mélangeur ne peut pas démarrer si la spatule n’est pas en place.

 

En voilà, c’est très simple et très efficace.

(*) Voir l’article Il(elle) a encore fait une erreur

 

Avez-vous d’autres exemples de poka Yoké ?

 

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